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Medicamentos (que está tomando actualmente):

¿Tomas o has tomado en el pasado anticoagulantes? (Si es así, explique por qué) SiNo
¿Tiene alergias?
Otros (incluyen antibióticos y analgésicos)

Problemas médicos

¿Tuviste o tienes ahora?

Si responde sí a algún problema médico, explique la fecha de diagnóstico y el tratamiento recibido:

Historia Quirúrgica

Operación
Complicaciones
¿Alguna vez has tenido un problema con un anestésico? (explicar, si es así) SiNo
¿Alguna vez te hicieron una cirugía bariátrica? (qué tipo de cirugía) SiNo
¿Te has sometido a un procedimiento de cirugía plástica? SiNo
En caso afirmativo. ¿Cuál fue el procedimiento?
¿Cuándo lo hiciste?

Salud general

¿Actualmente...:

¿Fuma cigarro?: SiNo
Cantidad:
¿Número de años?
¿Lo has dejado? Si lo has dejado: ¿Cuándo?
¿Cuánto tiempo?
¿Toma alcohol? SiNo
Cantidad:
¿Usa drogas recreativas?SiNo
Cantidad:
¿Alguna vez ha usado drogas por vía intravenosa (o estallando en la piel)?
¿Se cansa fácilmente? SiNo
¿Tienes dificultad para respirar? SiNo
¿Utiliza un BIPAP o CPAP mientras duerme? SiNo
¿Tiene asma?SiNo

Historia ginecológica (para mujeres)

Fecha del último período menstrual:
El flujo es:NormalLigeroIntensoIrregular

Número de embarazos
Cesárea SiNo
Tipo de control de la natalidad utilizado (si los anticonceptivos orales, ¿cuántos años?)
¿Actualmente, o alguna vez has tomado hormonas? SiNo
En caso afirmativo, ¿qué tipo y por cuánto tiempo?
¿Estas embarazada? o hay una posibilidad de que estés embarazada?
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Referido por:
Otro

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Tiene 48 horas para cancelar después de realizar el depósito para recibir un reembolso completo. Después de 48 horas, la instalación conservará el 10% del costo de su procedimiento para todos los arreglos previamente realizados para su procedimiento. Cualquier reembolso tomará entre 1-2 semanas días hábiles. En el caso de un procedimiento suspendido debido a problemas de salud, la instalación cobrará $ 515 dlls para cubrir todos los gastos médicos. Cualquier cancelación que sea causa de no seguir la dieta preoperatoria de ASM tendrá una penalización del 60% del costo del procedimiento. En caso de que el paciente no se presente sin previo aviso o fecha de cirugía reprogramada, no habrá devolución del depósito realizado para su cirugía. Para la reprogramación tendrá 3 semanas antes de la fecha de bloqueo. La reprogramación durante las 3 semanas anteriores a la fecha de la cirugía hará que pierda su depósito inicial, teniendo que volver a iniciar el proceso de solicitud. Solo puedes reprogramar una vez. Si de cualquier manera tiene que reprogramar por segunda vez, perderá su depósito inicial y será como si estuviera solicitando la primera vez.
Recuerde que se trata de una DECISIÓN DE COMPROMISO DE VIDA, que no solo lo hará sentir mejor en todos los aspectos de su vida, sino que también lo hará una PERSONA más SALUDABLE.